Editoriale della rivista Educazione sanitaria e promozione della salute, 2011, n. 2-3, pagg. 135-139

“Per raggiungere un completo bene-essere fisico, mentale e sociale, un individuo deve essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, agire sull’ambiente” … ” La salute è considerata una risorsa per la vita quotidiana, non è l’obiettivo della vita; è un concetto positivo che valorizza le risorse sociali e individuali, oltre le capacità fisiche….”  (glossario O.M.S. definizione di Promozione della salute 1998) .
Parlare di contesto in una rivista che si è dato l’obiettivo di dibattere , studiare, discutere i termini che compongono la strategia “promozione” in un ambito di politiche di sistema, sembrerebbe superfluo, ma l’esperienza ci insegna che tale non lo è.
Ho scelto di mettere all’inizio la definizione del 1998 poiché, sovente, diamo per scontati aspetti che tali non possono essere, se non assunti in una cultura generale, condivisa anche dagli operatori del sistema. In verità questi ultimi, presi dal vortice della vita giornaliera , dell’orario di lavoro, dell’organizzazione burocratica stabilitasi nel tempo, e anche dalle specifiche specializzazioni e sviluppo delle funzioni e ruoli, non sempre hanno spazi e luoghi per riflettere su  innovazioni da introdurre nel lavoro quotidiano, in particolare per gli obiettivi posti dalla strategia promozione della salute, che ci pongono di fronte a prospettive rivoluzionarie, in senso copernicano, come sovente abbiamo indicato. La “rivoluzione” è considerare “centro”, intorno al quale fare ruotare i nostri saperi, il “soggetto” la “persona”, con le sue peculiarità ,esperienze, saperi propri, come le ricerche degli ultimi decenni hanno dimostrato. Ma l’approccio medico attuale, che ispira anche le azioni di educazione sanitaria, e per dilatazione anche quelle che vengono considerate di promozione della salute, è guidato dalla settorializzazione della ricerca, che ha portato conquiste di livello inimmaginabile solo mezzo secolo fa, ma che possono, e debbono,  oggi, fare un ulteriore passo avanti. Il passo suggerito dall’impostazione promozione della salute, che guarda ai problemi a partire dall’unità della persona e della sua fisiologia nelle molteplici espressioni. Indizi positivi si possono rilevare , tuttavia,nel nuovo ordinamento didattico del Corso di laurea specialistico in medicina(*), anche se ancora raramente rintracciabili nelle prassi didattiche.

Il tema “contesto” cui dedichiamo attenzione, è il perno di un nuovo appropriato approccio.
Se consideriamo “la salute risorsa per la vita quotidiana” dobbiamo ispirare l’azione “ a partire dalla vita quotidiana” per individuare obiettivi, programmi, processi, strategie. La parola contesto è sovente espressa in linguaggio “tecnico” con “setting” parola inglese,  da set: scenario, ambiente, ambientazione, da cui setting: contesto, posizione. La parola “contesto” esprime bene l’ambito cui si riferisce la definizione di promozione della salute. Il Dizionario Treccani definisce così la parola “contesto” : “complesso di circostanze e di fatti che caratterizzano una determinata situazione , nella quale un singolo avvenimento si colloca o deve essere ricondotto”. Mi sembra che sia proprio quanto si addice alla “vita quotidiana”. Queste premesse per renderci consapevoli della aderenza delle azioni di promozione delle salute alle esperienze dei soggetti nella vita quotidiana.

Si comprende il senso di “scuola promotrice di salute” , delle ricerche che hanno dimostrato come essa sia connotata dall’ethos che vige nella scuola, il clima delle relazioni, la centralità dei soggetti studenti e docenti nel definire programmi e metodi, la centralità delle relazioni personali allievi- docenti-famiglie, e anche comunità circostante. La centralità dell’allievo nel “metodo” adottato, le vie dell’apprendere (vedi anche articoli pubblicati in questa rivista*). Conoscere se stessi ,nelle potenzialità del proprio essere fisico e della propria personalità, i fondamentali della formazione. Prima e oltre argomenti che possono interessare noi “esperti”, dalla alimentazione, al fumo, alla sessualità, alla sicurezza, e così via
Si comprende il senso dell’importanza delle “relazioni” industriali per i programmi di “promozione della salute nel lavoro”. Il ruolo del capitale , il ruolo del lavoratore.
Si comprendono le caratteristiche di “città sane”: non solo inquinamento- traffico- sicurezza, ma anche relazioni sociali, ambienti di vita, organizzazione di quartieri. Che cosa è la città per un cittadino bambino, anziano che sia? Uomo, donna? Come la pensa? Che cosa vorrebbe: che cosa trovo nella città, che cosa mi manca? Anche solo promuovere l’attività fisica o l’uso della bicicletta, sono programmi che richiedono coinvolgimento a vari livelli , piani urbanistici, tempi, risorse economiche e, soprattutto, culturali.
Si comprende il senso di “ospedale promotore di salute” : è sufficiente la lotta contro il fumo? Che dire della donna anziana che, nell’attesa troppo lunga, sospira “non è umano”? e della infermiera del reparto appena riorganizzato che afferma”manca di umanità” e del medico che rileva “non ci sono stimoli”? quanto possono contribuire le ricerche sullo stress collegato al lavoro e alla sua organizzazione?
L’etica della cura del “patrimonio umano” da considerare  prioritaria, nella attenzione delle politiche, andando oltre le politiche centrate fondamentalmente, se non esclusivamente, sulla valorizzazione del capitale tecnologico e, in particolare, economico, e intorno alla sanità di capitale economico ne circola molto, basti pensare alla farmaceutica.
 E’ l’orientamento suggerito dall’approccio “promozione”. La società futura guarda alle risorse culturali, oltre che economiche, anche per il progetto salute. E, in tutto ciò, è d'uopo domandarsi se il concetto che sottende il sistema “azienda” sia aderente a tali esigenze.
Condivido con Joan Tronto (*) il convincimento che le società future postindustriali abbiano bisogno di comunità , soggetti democratici, capaci di partecipare alla guida della vita del Paese, dei cittadini, delle “loro” risorse culturali, oltre che economiche. E’questa la via innovatrice della società della macchine e dell’automazione, nella quale  comunicazione e servizi alle persone divengono dominanti…Le elaborazioni intorno a  “promozione della salute”  hanno intercettato queste tendenze,  su questa linea…
Vi è sempre qualcosa nella storia. Anche nella storia del mostro Centro Sperimentale per l’Educazione sanitaria. Nel 1990, nel corso estivo di educazione sanitaria dedicato al lavoro sostenevo: “in nessun campo, quanto in quello del lavoro è stato sempre chiaro che l'educazione sanitaria è parte di un processo più ampio della semplice informazione, e che  suoi  biettivi sono quelli di ottenere, da un lato,  migliori condizioni ambientali (fisiche, relazionali e sociali) e,  dall'altro, di  garantire ai soggetti la capacità di governare gli eventi e i comportamenti  che influiscono sulla  salute”. Nella consapevolezza del fatto che l'ambiente del lavoro industriale nel quale i lavoratori costituiscono un gruppo ben definito, ha favorito la comprensione dei rapporti tra salute, politiche della produzione e informazione.
 Le esperienze degli anni 60-70 hanno anche codificato, in tal senso, una precisa metodologia.  L'educazione sanitaria non era considerata un intervento che i tecnici attuavano,  cogliendo l'occasione di avere un uditorio organizzato, per diffondere informazioni di prevenzione individuale. L'educazione sanitaria era uno strumento di azione, inserita in un metodo che consentiva ai lavoratori (e anche agli operatori sanitari) di acquisire la competenza necessaria per adottare politiche  per la salute all'interno delle politiche (empoverment); senza, ovviamente, trascurare la coerenza nei propri comportamenti. E diviene anche uno strumento culturale, innestando un processo di sviluppo della “cultura” della salute.
 E’ il “metodo partecipativo”, sempre alla base delle nostre elaborazioni ed esperienze. Le persone non sono vasi vuoti (tema analizzato fin dal primo corso nel 1958*), e la esperienza di ognuno, la esperienza nel contesto di vita e di lavoro, familiare e collettivo è il punto centrale di ogni azione che si proponga di promuovere la salute e conquistare nuovi traguardi, oltre quelli per combattere malattie ed eliminare  fattori di rischio, nella consapevolezza della unità della salute nella unità della persona. Punto centrale è il contesto, nel quale si forgiano le esperienze con le loro connotazioni, positive e/o negative. Dalla descrizione e analisi delle esperienze si può costruire la partecipazione elemento portante della promozione della salute.
 La descrizione, analisi,  elaborazione delle esperienze stimola la "consapevolezza" del problema; rielaborazione degli elementi costitutivi, gli elementi che possono aiutare le "capacità", le "competenze" idonee per offrire soluzioni che soggetto può decidere di adottare nel quadro del contesto in cui si trova. La narrazione fra i metodi.
 Vengono richieste azioni più complesse di quelle cui eravamo abituati, con il metodo prescrittivo, un sintomo, un rimedio. Ci riporta a quanto e come da igienisti si studiavano le epidemie nelle quali il contesto ambientale, politico, economico era di fondamentale importanza, pur nella valorizzazione di vaccini, antibiotici, insetticidi.
Le ragazzine scozzesi cui si chiedeva la ragione del bringe drinking del sabato sera, rispondevano che era un’occasione per incontrare le amiche e si sentivano felici! Può una lezione sui rischi dell’alcol contrapporsi alla felicità? O alla carenza di luoghi di incontro?
Confortati da queste esperienze e  dalle indicazioni dell' O.M.S., nonché   dalle linee più moderne della pedagogia, la metodologia su cui abbiamo lavorato è una metodologia chiaramente partecipativa. I principi di base del sistema insegnamento-apprendimento, a cui si ispira, si fondano sulla "esperienza”.
 Un nuovo modo di orientarsi per l’applicazione di questi principi troviamo nelle numerose dichiarazioni ed elaborazioni internazionali dell’ultimo mezzo secolo, dalla definizione di salute dell’OMS del 1948, riflessa anche nella nostra Costituzione coeva, alla Dichiarazione Oms/Unicef di Alma Ata sulla assistenza di base del 1978, cui è coerente l’impostazione originale del nostro Servizio sanitario nazionale sorto nello stesso anno, alla nota Carta di Ottawa Oms del 1986, nella quale uno dei punti base è il “riorientamento” dei servizi sanitari, proprio nel senso della promozione della salute, partire dal contesto e dalle persone, e operare “con”le persone.
“Riorientare i servizi” per gli operatori del settore della salute: il punto è fondamentale….
 Considerare il contesto incide a vari livelli(*).
Per l’epidemiologia, non più non solo dati di morbosità e mortalità, ma anche storia delle persone e dei casi. In un sistema come il nostro con la rete dei medici personali, o medici di famiglia, che hanno conoscenza dei propri assistiti nella continuità degli eventi di vita, oltre che delle cure e degli stili di vita, l’informazione, la conoscenza  possono  essere molto agevolate, precise, specifiche. Ma in questo senso è una fonte ancora troppo ignorata dal nostro sistema. …
Riorientare i servizi implica un rapporto diverso, anche tra le diverse parti del sistema, basti considerare i “dipartimenti” a esempio quello di prevenzione , o quello di salute mentale. L’unità dei soggetti , nella condivisione dei contesti, richiedono anche una visione diversa della organizzazione e gestione dei servizi e delle varie professionalità. E non solo: anche fra il sistema dei servizi sanitari e la gestione della vita dei cittadini e della comunità, vale a dire in primo piano le amministrazioni comunali. Un ritorno al disegno primitivo del nostro Servizio sanitario nazionale, che si riteneva dovesse primariamente essere legato alle amministrazioni locali, con forti legami con i servizi sociali e l’organizzazione del territorio. Ci sono spazi ampi di riflessione e azione. Ampi spazi per gli operatori di sanità pubblica nell’intercettare il bisogno di lavoro intersettoriale. Ma ampi spazi per i cittadini, e i loro rappresentanti democraticamente eletti, nel comprendere gli elementi che influiscono sul loro equilibrio di salute, dalla organizzazione dei luoghi di vita, le città e l’urbanistica, all’impegno per la formazione del patrimonio umano, la famiglia e la scuola formatrici delle nuove generazioni in un contesto storico culturale in trasformazione, ai fattori sociali che accompagnano tutta la vita e che consentono di dare senso agli anni conquistati con il benessere e con le scoperte scientifiche, il che anche per i cittadini vuol dire saper scegliere.

*”Promozione della salute ,comunicazione, cure primarie: formazione dello studente di medicina e ruolo della rete dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia.  Atti del convegno, Perugia 19 settembre 2009, in "Educazione Sanitaria e Promozione della Salute"  2010, 33 (1).
* Modolo M. Antonia, La promozione della salute, in Promuovere la salute sul lavoro. Educazione Sanitaria, a cura di Briziarelli, Pocetta, Beatini.  Pubblicazioni dell’Un. degli Studi di Perugia, Napoli 1994, Edizioni Scientifiche Italiane.
* Tronto Joan, Confini morali. Un argomento per l’etica della cura, 2006 Diabasis
* Burton John, Metodi e tecniche dell’e.s. Il metodo didattico e quello socratico. La Lezione. Le discussioni, in Principi, metodi e tecniche dell’educazione sanitaria. Atti del 1° Corso Estivo di educazione Sanitaria, Quaderni del Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria Perugia, 1, 1958.
*Seppilli Alessandro, La riforma sanitaria: perché, come, quando… e altri spunti di educazione sanitaria, Il Pensiero Scientifico ed., Roma 1975.