19/01/2019
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Alba: il documento sulla salute
Parma 30 Giugno – 1 Luglio 2012

ALBA – GRUPPO TEMATICO PER LA SALUTE – FIRENZE

PARMA 30 Giugno – 1 Luglio 2012

SPUNTI DI RIFLESSIONE

 

La Salute è un diritto da tutelare universalmente e non è una merce oggetto di mercato: è necessario far passare il messaggio che non è consumando più prestazioni che si produce una salute migliore.

L’accettazione e la costruzione di equilibrio e di adattamento ai propri limiti anche nella salute (cronicità, invecchiamento ecc.) sono obiettivi da perseguire, non la ricerca della perfezione a costo di una eccessiva medicalizzazione della vita.

Una medicina sobria ed equa comporta che il rigore e l’austerità non solo non devono ridurre – come purtroppo le attuali politiche rischiano di fare - ma addirittura devono potenziare l’impegno pubblico a rimuovere gli ostacoli di ordine socio-economico che di fatto limitano il diritto alla salute (articolo 3 della costituzione): anche a livello individuale, è da valorizzare l’impegno per la prevenzione e scoraggiare la medicalizzazione eccessiva.

La politica per la salute non può essere un variabile dipendente, subordinata alle politiche finanziarie. Alla mercificazione dei Beni Comuni, e tra questi la salute, oggetto degli interessi del mercato, pienamente in linea con l’imprinting della vita e della politica come grandi metafore aziendali, si deve opporre l’urgenza di una partecipazione della cittadinanza alla vita democratica del paese. La riduzione dei costi è uno strumento per la gestione del sistema ma non può essere l’obiettivo cui adattare le finalità e le priorità delle politiche per la salute.

Il concetto di Bene Comune si applica dunque non solo alla Salute, ma anche a quella grande infrastruttura civile che è rappresentata dal Servizio Sanitario Nazionale.

1. POLITICA DELLA SALUTE, SALUTE DELLA POLITICA.

Tutto quello che avviene nella vita di relazione ha ripercussioni sulla nostra percezione di benessere e di tutto questo deve occuparsi chi si occupa di politica della salute. L’impegno che ogni cittadino - doppiamente vero per i professionisti sanitari e per chiunque abbia responsabilità nell’amministrazione pubblica - deve porre per la salute propria e di chi lo circonda è di fatto un impegno politico, stante la correlazione tra la salute e le varie dimensioni della vita quali le condizioni socio-economiche, il livello culturale, gli stili di vita, l’ambiente, il lavoro, la sicurezza, i trasporti ecc.
Sono fattori, questi, che incidono sulla salute in una percentuale ben maggiore di quanto non possano fare i soli servizi sanitari, e dunque il primo impegno politico deve essere teso a potenziare l’attenzione (ed i conseguenti finanziamenti) sul nodo centrale, quello della prevenzione e della promozione della salute, con un occhio attento e specifico ai determinanti sociali delle malattie.

2. ECONOMIA, SALUTE E SISTEMI SANITARI.

Allo stato attuale, invece, assistiamo ad una totale subalternità delle politiche sanitarie e di welfare ai condizionamenti imposti dal pareggio di bilancio, al sacrificio dei diritti sull’altare dei costi: la politica per la salute è ridotta ai soli criteri indotti dalla spending review finalizzata acriticamente alla riduzione dei costi. L’attacco non è rivolto solo al nostro Servizio Sanitario Nazionale, ma rientra in una politica complessiva che sta vedendo coinvolti anche molti altri paesi europei nel processo di smantellamento dei sistemi sanitari universalistici (in Inghilterra l’offerta assistenziale è stata interamente privatizzata, in Spagna si è tornati al sistema delle assicurazioni, in Grecia, il taglio delle risorse ha comportato il collasso del sistema sanitario). Tutto questo è paradossale proprio nei giorni in cui gli Stati Uniti hanno decisamente imboccato la via per una copertura universale dell’assistenza sanitaria, grazie al via libera della Corte Costituzionale americana alla legge di riforma sanitaria di Obama. E tutto ciò a fronte di dati che dimostrano come la qualità dell’assistenza offerta ai cittadini nei paesi con sistemi sanitari basati sull’integrazione pubblico/privato sia molto più bassa

3. GLI ERRORI DEL VECCHIO SISTEMA.

Sul nostro sistema sanitario, infatti, gravano errori, determinati da scelte di politica sanitaria (in larga parte diretta espressione del modello di società in cui viviamo) che possiamo sintetizzare nei seguenti punti:

-          nessuna diga al dilagare delle malattie croniche (obesità > diabete > malattie cardiovascolari > etc);

-          priorità assoluta assegnata alle cure specialistiche e ospedaliere e alle alte tecnologie;

-          medicalizzazione di ogni spazio della vita quotidiana (“la cellulite è una malattia”);

-          consumismo sanitario esasperato;

-          aspettative irrealistiche sulla potenza della medicina.

Nessun sistema sanitario può reggere all’impatto di una simile miscela esplosiva:   l’insostenibilità finanziaria del sistema è garantita, così come sono garantiti i profitti dei mercati che si occupano di sanità. Deve essere chiaro tuttavia che questo modello, economicamente insostenibile, non garantisce più salute per i cittadini: più medicina, infatti, non equivale a un livello maggiore di salute. Dalla crisi, in sintesi, si esce solo cambiando il modello di salute/medicina e gli stili di vita individuali e collettivi.

4. LA SALUTE COME RISORSA PER GLI STATI.

La salute non deve essere vista dalla politica come costo per le finanze pubbliche, e neppure unicamente come un diritto da tutelare, ma come opportunità, risorsa per il benessere individuale e collettivo. Non si deve cambiare il modello di salute e di sanità perché sono finiti i soldi, ma prendere atto che i soldi sono finiti perché il modello adottato si è rivelato sbagliato.

5. APPROPRIATEZZA E TERZIETA’.

Ad oggi infatti le scelte di governo della salute sono state orientate ad una contabilità spicciola, che spacca il capello in quattro dei processi produttivi, sottoposti ad elaborate analisi del loro prezzo e sempre più spogliati del loro valore, senza verificare se ciò che si analizza è veramente appropriato e quali esiti ha determinato. È ora di superare il diktat della produzione con la massima efficienza possibile, senza che si possa agire sulle priorità e sugli esiti, ovviamente prevedendo un sistema valutativo delle performance sanitarie che sia connotato da effettiva terzietà (i cui parametri devono essere accuratamente individuati e controllati).

6. LA NECESSITA’ DEL CAMBIAMENTO.

Abbiamo ancora un sistema sanitario con modelli di tutela ed erogazione di servizi che, pur ripetutamente razionalizzati, riorganizzati, territorializzati, si basano su una cultura sostanzialmente invariante rispetto al precedente sistema mutualistico: a ciò corrisponde una medicina scientificamente progredita, ma ferma come paradigmi al secolo scorso. Si tratta di combinare e coordinare due ordini di cambiamenti:

-          quelli che riguardano alcune nevralgiche questioni sanitarie (meccanismo di finanziamento, governance del sistema sanitario, modello di azienda e di programmazione, produzione di salute come risorsa naturale, responsabilizzazione del cittadino, ecc);

-          quelli che riguardano alcune nevralgiche questioni della conoscenza e della pratica medica (apparati concettuali, modelli di conoscenza, contenuti professionali, prassi operative, metodiche di intervento, criteri per fare, per giudicare e per decidere ecc.).

7. UN NUOVO MODELLO DI SALUTE.

Come è noto, la definizione di salute è mutata nel corso del tempo e, da una visione che considerava salute “lo stato di assenza di malattia”, si è poi passati all’idea che la saluta sia definibile come “uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale” (OMS 1948). Sebbene importanti acquisizioni siano derivate da questa prospettiva, ci troviamo a dover ripensare anche questa definizione che, forse troppo astratta, ha comportato l’estrema medicalizzazione di molte fasi e aspetti della vita umana con un incremento smisurato dei costi. L’ingresso del mercato nell’ambito della salute ha poi compromesso molte delle finalità di questo approccio, richiedendo ad oggi un ripensamento dell’idea di salute più confacente alla realtà attuale, con una popolazione sempre più “vecchia” e con un numero crescente di persone affette da una o più malattie croniche. Un mercato della salute diretto dagli interessi economici delle grandi multinazionali (alimentari, del tabacco, dell’alcol, dei farmaci etc.) e che, peraltro, ha sistematicamente utilizzato i mezzi informativi per promuovere sempre più una pubblicità orientata al consumo sanitario, alimentando una spesso immotivata (o non correttamente motivata) preoccupazione tra le persone come volano per vendere più medicina Per queste ragioni è necessario adottare prospettive più realistiche e nuovi concetti di salute: ad esempio, la salute come capacità di affrontare e gestire (coping) le malattie, la capacità di adattarsi e autogestirsi, nell’accettazione del limite e della cronicità: una formulazione più dinamica di salute basata sulla resilienza o sulla capacità di fronteggiare, mantenere e ripristinare la propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere.

8. UN NUOVO MODELLO DI SANITA’.

Un modello di sanità nuovo, completamente diverso da quello attuale, economicamente sostenibile, attento ai bisogni delle persone e delle comunità, basato su una “migliore medicina” e non su “più medicina”, non solo è desiderabile per la salute di tutti, ma è l’unica soluzione possibile per preservare nel tempo un sistema sanitario nazionale universalistico. Tutti dobbiamo giungere alla consapevolezza che è il sistema attuale (e il mercato che vi opera) ad indurre i medici a prescrivere troppi esami e troppi farmaci e che questi interventi costosi non significano affatto una migliore assistenza sanitaria per le persone. Va smascherato l’attuale paradigma caro al libero mercato: non è vero che la medicina può fare miracoli, che gran parte delle malattie sono guaribili completamente, che il ricorso a farmaci sempre più costosi o tecnologie sempre più invasive significa vivere più a lungo e meglio. Si deve invece cominciare a pensare non solo in termini di prestazioni fatte, di interventi eseguiti, di giornate di degenza – in una parola, di consumi che muovono il PIL – ma piuttosto in termini di valori più essenziali quali la qualità e la dignità della vita. Sul piano della relazione individuale, bisogna recuperare la centralità del soggetto, la persona con la sua storia di vita e di malattia, il ‘malato’, insomma, e non la ‘malattia’. Dobbiamo adottare un modello di vita e di medicina più sobrio ed austero: non è facile perché il benessere crea decremento del PIL mentre il malessere crea crescita: il modello cui ispirarsi non può dunque essere prioritariamente economico (modelli della decrescita sanitaria).

9. I PILASTRI DEL NUOVO SISTEMA.

Questo nuovo modello di sanità si basa su tre fondamentali pilastri.

9.1 La prevenzione.

È stato dimostrato che con una dieta sana, una regolare attività fisica ed evitando l’uso del tabacco e l’abuso di alcol potrebbero essere evitati fino all’80% delle malattie coronariche, il 90% dei casi di diabete di tipo 2, e il 40% dei casi di tumori. Gli effetti degli stili di vita sullo stato di salute della popolazione sono tanto straordinari quanto inequivoci, a dimostrazione del fatto che nel destino di salute delle persone contano molto di più i comportamenti delle persone – e la loro condizione socio-economica – che le influenze del patrimonio genetico.

Tuttavia, optare per questa prospettiva impone una scelta politica forte, perché adottare efficaci misure di prevenzione significa entrare in rotta di collisione con gli interessi delle compagnie multinazionali del cibo, delle bevande, del tabacco, dell’alcol e dei farmaci; perché la promozione di stili di vita sani significa “rendere facili le scelte giuste”, per esempio rendendo più vivibili le città, riducendo il traffico e l’inquinamento, espandendo le aree verdi e i percorsi camminabili e ciclabili, ma anche modificando le politiche per il lavoro, la casa, e l’istruzione; perché scegliere questo modello presuppone una responsabilizzazione non solo delle politiche, ma anche dei singoli .

9.2 Il coinvolgimento delle comunità e delle persone nei processi di cura e nelle scelte politiche per la salute.

Nei processi che determinano le scelte pubbliche per la salute, l’individuazione delle priorità, i meccanismi di nomina dei vertici e la definizione dei percorsi di cura, è necessario introdurre meccanismi di partecipazione dei cittadini (i movimenti e le associazioni, anche quelle di utenti) e valorizzare il protagonismo delle persone a difesa della loro salute e della loro sicurezza sia come pazienti, che come lavoratori, che come cittadini esposti all’inquinamento, che come cittadini/disabili. La difesa del diritto alla salute, passa attraverso le lotte per l’autogestione della salute. Ciò non solo per garantire che la sanità risponda effettivamente ai bisogni reali e concreti di salute dei cittadini, ma anche perché le risorse della comunità sono essenziali per promuovere salute: è più facile migliorare i propri stili di vita insieme agli altri, promuovere il coinvolgimento attivo delle persone nella gestione della propria salute e della propria malattia (dare vita e sostenere i gruppi di auto-aiuto, creare i “pazienti esperti” ecc.). Vi sono ormai solide evidenze che dimostrano che il rafforzamento del ruolo dei pazienti (“empowerment”), ad esempio nella gestione delle malattie croniche, produce non solo significativi miglioramenti della loro condizione di salute, ma anche risparmi per minori consumi sanitari. L’empowerment è tuttavia sottoposto alla precondizione determinata da una popolazione più informata, che possa attingere a fonti conoscitive per la salute corrette e “garantite”: in un programma politico per la salute deve svolgere un ruolo fondamentale la comunicazione della/sulla/per la salute come fonte di valore, di conoscenza, di orientamento dei bisogni e della domanda, capacità di gestione e di accesso alle cure e di senso di responsabilità anche per l’accettazione del limite. Ciò vale sia per la comunicazione medico-paziente, che quella prodotta attraverso i mezzi di comunicazione di massa: larga parte dell'inappropriatezza in sanità, oltre che dagli interessi - più o meno velati - degli "erogatori", nasce infatti dalle aspettative che una cattiva informazione su una popolazione poco critica hanno generato.

9.3 La riorganizzazione dei servizi funzionale al nuovo sistema anche attraverso il rafforzamento della medicina di famiglia e dei servizi territoriali.

Oggi le malattie croniche rappresentano l’80% dei bisogni sanitari della popolazione italiana. Ciò deve comportare un’organizzazione completamente nuova, in cui medici di famiglia, medici specialisti, medici di sanità pubblica, infermieri, fisioterapisti, operatori sociali, lavorino insieme, in team, all’interno di un ambiente comune (ad esempio: casa della salute), avendo come obiettivo quello di migliorare la salute complessiva delle persone  - prevenzione e la promozione della salute - e dare risposte corrette e sostenibili ai loro bisogni: solo eccezionalmente, e quando effettivamente appropriato, dell’ospedale e di tecnologie sofisticate, ma costantemente di un medico che, in collaborazione con altri professionisti si prenda la responsabilità della cura della persona, in un rapporto continuativo nel tempo e basato sulla fiducia, definisca il quadro clinico e in caso di bisogno, garantisca la continuità assistenziale. Questa figura è il medico di famiglia.

9.4 La lotta alle diseguaglianze nella salute.

Trasversale e condizione essenziale per il successo delle politiche per la salute è la lotta alle diseguaglianze socio-economiche, che, aggravate dalla crisi in corso, influenzando lo stato di salute delle persone, determinano le diseguaglianze nella salute attraverso alcuni principali fattori: il lavoro (assente, precario, nero, insicuro, sottopagato, ripetitivo e subordinato, senza possibilità di autonomia e di controllo) e la conoscenza. I gruppi di popolazione con redditi basi e con titolo di studio inferiori sono infatti sistematicamente svantaggiati nella prevenzione (paradosso della prevenzione) e nella promozione e cura della loro salute (stili di vita insalubri e nocivi, minore longevità, maggiore probabilità di ammalarsi di una o più malattie croniche, infortuni e danni professionali, minore cura delle loro condizioni fisiche e di malattia, minore conoscenza del sistema sanitario, minore capacità di accedervi e ottenerne le migliori cure). Le scelte per la salute non sono il frutto della libera e consapevole scelta dell’individuo, ma sono condizionate dai fattori socio-economici cui si aggiungono i fattori di mercato che influenzano negativamente le scelte delle persone: pubblicità, moda, prezzi. E’ bene in proposito ricordare l’articolo 6 del Codice di deontologia medica: Qualità professionale e gestionale “Il medico agisce secondo il
principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse. Il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure”. E’ poi dimostrato che il primo impegno per superare le ingiuste diseguaglianze deve essere rivolto verso la salute dei bambini (protezione e clima affettivo adeguato, stili di vita sani anche durante la gestazione, alimentazione, attività fisica, ambienti salubri), cui è strettamente connessa la tutela della maternità anche nei profili riguardanti le politiche del lavoro. Il superamento delle diseguaglianze di genere nella salute, costituiscono l’altro elemento chiave per ottenere un miglioramento effettivo della salute della popolazione: non solo dunque un’esigenza di giustizia per le donne, ma un vero e proprio riorientamento delle modalità e dei presupposti con i quali la medicina e le politiche interpretano le problematiche connesse alla salute. Vi sono poi particolari condizioni di vita che determinano il rischio elevato di discriminazione: così il caso della salute delle popolazioni migranti, o, per fare altri esempi, delle persone affette da patologia mentale o che si trovano in stato reclusione. A tutti deve poter essere garantita la tutela del diritto alla salute rispettosa delle differenze di cui ciascuno è portatore.

10. FINALITÀ E METODI DELLA RICERCA.

Il cambiamento proposto riguarda anche, e necessariamente, le finalità, i metodi, le fonti di finanziamento e i meccanismi di controllo con i quali si produce conoscenza e gli strumenti per la cura della salute. Per i farmaci, solo per fare un esempio: ogni anno milioni di persone muoiono in conseguenza di malattie in realtà curabili e evitabili grazie alla prevenzione, specialmente nei paesi poveri e, in molti casi, i farmaci salvavita possono essere prodotti in serie a basso costo, ma sono in vendita a prezzi proibitivi. Sono due attualmente gli ostacoli alla fruizione dei farmaci. Il primo è il prezzo imposto, davvero elevato su cui il reale costo di produzione concorre in minima parte. Il secondo è che la produzione dei farmaci è orientata al profitto, non al vantaggio sociale, distogliendo risorse alla produzione di farmaci essenziali alla salute. Al fine della salute pubblica, invece, è necessario condividere i risultati della ricerca il più ampiamente possibile e nei tempi più brevi, disinnescando il meccanismo imposto dal sistema di brevetti che concede agli inventori il monopolio temporaneo sulle loro scoperte, incoraggiandoli a tesaurizzare la conoscenza per timore di avvantaggiare la concorrenza. Una soluzione al problema dei prezzi e degli obiettivi della ricerca è sostituire il modello attuale con un fondo finanziato dal governo che premi l'innovazione. La concorrenza sui mercati farà si che il nuovo farmaco sia disponibile al minor prezzo possibile, non gonfiato grazie al monopolio. Anche per la ricerca è centrale la questione delle disuguaglianze poiché, già nella produzione di sapere, esse devono essere individuate come un obiettivo da superare, ad esempio adottando criteri di genere in ogni fase della progettazione della ricerca (finalità e metodi).

11. DIFFERENZE E CULTURA DELLA PACE.

ALBA ci invita anche a ‘mettere in connessione le diversità” e curare la “cultura della pace”. Il richiamo è alla mitezza, all’umiltà, al rispetto, alla tolleranza nelle politiche e nei comportamenti: non solo come virtù del carattere ma anche come strumenti diversi e innovativi di pensare la gestione manageriale e dei rapporti interpersonali anche nell’ambito sanitario (“risorse umili” di vantaggio competitivo). In una prospettiva generale ciò significherà che Beni Comuni quali Salute e Ambiente e Lavoro, dovranno essere sempre più reciprocamente integrati (vedi Codice di deontologia medica: articolo 5 Educazione alla salute e rapporti con l’ambiente “Il medico è tenuto a considerare l’ambiente nel quale l’uomo vive e lavora quale fondamentale determinante della salute dei cittadini. A tal fine il medico è tenuto a promuovere una cultura civile tesa all’utilizzo appropriato delle risorse naturali, anche allo scopo di garantire alle future generazioni la fruizione di un ambiente vivibile. Il medico favorisce e partecipa alle iniziative di prevenzione, di tutela della salute nei luoghi di lavoro e di promozione della salute individuale e collettiva” ).

12. SALUTE E SCELTE VALORIALI.

Cultura della Pace significa anche a livello del singolo individuo, il rispetto per la diversità e l’alterità culturale, religiosa, etnica e di scelte valoriali. La laicità dei servizi e il rispetto delle scelte individuali non lesive dei diritti di terzi, è condizione imprescindibile per restare nel rispetto del dettato costituzionale (articoli 2, 3, 13, 32), ad esempio nei temi bioetica dell’inizio e del fine vita.

13. SALUTE E LEGALITA’.

Come ogni altro ambito pubblico, anche il governo della salute è distorto, nelle scelte e nell’allocazione delle risorse, dal problema della legalità. Non solo la questione della corruzione e del conflitto di interesse, che comunque distoglie risorse enormi (si calcola che le Mafie, la corruzione e l’evasione fiscale costino annualmente 330 miliardi di euro alle risorse pubbliche) e contribuisce ad allontanare i cittadini dai servizi rompendo il necessario patto di fiducia, ma anche per una interferenza della politica prestata ad interessi non collettivi che rischia di compromettere le corrette finalità di governo. Anche per quanto riguarda le finalità connesse alla salute, dunque, deve essere richiesto un impegno individuale e collettivo, mirato a garantire le legalità, oltre che meccanismi efficaci di controllo e prevenzione



Alba - Gruppo tematico sulla salute

Inserito mercoledì 11 luglio 2012


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